持續加速社會保障制度改革，規范經辦、優化服務、保障安全、維護權益、促進公平，進一步加強醫保定點零售藥店管理，提高定點零售藥店服務質量和水平，得到了監管部門高度關注。
9月4日，國新辦舉行國務院政策例行吹風會，人力資源和社會保障部副部長李忠、國家醫療保障局副局長黃華波和司法部有關負責人介紹《社會保險經辦條例》（以下簡稱“新政”）有關情況。
社會保障體系是人民生活的安全網和社會運行的穩定器，日前，新政發布，自2023年12月1日起正式實施。
在例行吹風會上，監管部門領導表示，將繼續擴大醫保定點覆蓋范圍，將醫保定點范圍向基層醫療機構和定點零售藥店拓展，方便群眾就近看病就醫和購藥；同時，對騙取社保基金支出，隱匿、轉移、侵占、挪用社保基金或者違規投資運營等違法行為，將采取嚴厲的監管措施。
市場觀點分析指出，新政的出臺將有利于激發醫藥零售覆蓋范圍的進一步擴大，并隨著院外醫保合規“飛檢”常態化、趨嚴化，或將推動藥店連鎖化率、頭部集中化進一步提升。
01
優化“兩定機構”
促進基層醫保終端服務提質
所謂“兩定機構”，指的是與各統籌地區醫療保障行政部門、醫療保險經辦管理機構簽訂服務協議，為基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫院和藥店。設立兩定機構的目的，就是為了落實國家醫療保險的相關政策，從而方便廣大群眾的就醫需求。在一般情況下，參保人需要在兩定機構看病、買藥等才能獲得醫保報銷。
根據本次例行吹風會發布的數據，截至今年8月底，全國定點醫藥機構達到了107.8萬家，比去年增加了10萬余家，增長了13.4%。其中，定點醫療機構達59.4萬家，定點零售藥店達48.4萬家。
長期以來，基層醫保定點藥店數量不足，尤其納入門診統籌的定點藥店數量少，購藥報銷不方便，是醫保改革落地深化之后，零售市場面對的突出情況之一。
正因如此，為定點藥店接入門診統籌開通“綠色通道”，進一步增加接入門診統籌定點藥店數量，讓群眾能方便地享受改革帶來的實惠，已經成為今年醫保改革工作的重要任務。
本次新政出臺，對醫保經辦進一步優化定點醫藥機構的管理和服務提出了新要求，醫保部門將會從三個方面著力優化“兩定機構”的管理和服務：
第一，擴大醫保定點覆蓋范圍。《條例》規定經辦機構應當根據經辦工作的需要，與符合條件的機構協商簽訂服務協議，方便群眾享受醫保服務。下一步，將繼續擴大醫保定點覆蓋范圍，將醫保定點范圍向基層醫療機構和定點零售藥店拓展，方便群眾就近看病就醫和購藥；
第二，加強定點醫藥機構協議管理。協議管理是醫保經辦機構規范“兩定機構”醫藥服務行為、維護醫保基金安全的重要管理措施。今年上半年，全國醫保經辦機構累計核查定點醫藥機構達到46.23萬家，共協議處理14.59萬家，挽回醫保基金損失51.38億元。《條例》規定，要加強醫保服務協議管理，并從協議簽訂、履行、違約處理等全流程進行了進一步規范。下一步，將進一步優化“兩定機構”申請條件、完善評估流程，同時制定全國統一的醫保服務協議范本，健全定點醫藥機構準入、退出和績效考核等機制，加強違約行為處理，堅決守護好人民群眾的“看病錢”和“救命錢”；
第三，進一步優化定點醫藥機構審核結算服務。《條例》規定，經辦機構應當改進基金支付和結算服務，建立健全與“兩定機構”的集體協商談判機制。隨著醫保支付方式改革的全面推進落地，下一步，將進一步完善醫保基金支付方式和結算管理機制，加強與定點醫療機構協商談判，引入專家力量，健全評審評議機制，完善按DRG和DIP有關的權重、費率動態調整機制，加強費用審核和檢查，做好年初預付、月度結算、年度清算和醫保基金的撥付，減輕定點醫藥機構墊付資金的壓力，有效提高醫保基金使用效率。
與此同時，為進一步提升納入門診統籌的定點藥店數量，今年以來，四川、廣東等省陸續印發通知，進一步優化職工基本醫療保險門診統籌服務，擴大定點零售藥店門診統籌藥品保障范圍，探索推行定點藥店“即申即入”，開辟“綠色通道”，將定期受理改為即時受理等。
隨著公立醫院零差率銷售藥品、控制藥占比、臨床控費等措施的進一步推進，醫院處方外流將成為必然。新政優化工作持續深入，將推動醫藥零售門店的全面經營規范，促進連鎖化、規模化集中的進一步提升。
另一方面，我國藥品終端銷售的規模持續增長。有數據顯示，2020年全國零售藥店、公立醫院和公立基層醫療三大終端的藥品合計銷售規模為1.64萬億元。從終端銷售結構來看，盡管公立醫院仍占據主要市場，但銷售占比逐年下降，而零售藥店在終端銷售的占比從2016年的22.5%逐漸提升至2020年的26.3%。且在出臺多項醫改政策后，通過降低藥占比、取消藥品加成、試點電子處方流轉平臺等方式促進處方外流，2020年國內處方藥的零售藥店占比為13.6%。
業內專家分析指出，人口老齡化程度加劇，醫保覆蓋面擴大等因素共同影響，我國醫藥零售行業預計將保持穩定增長趨勢，市場規模將進一步擴大，國內處方外流仍存在較大的提升空間。隨著新政的出臺，以及監管部門的繼續推動，基層醫藥零售門店的消費需求應當能夠獲得進一步的提升。
02
加大零售飛檢力度
規模化、規范化大勢所趨
當前正是“雙通道”藥店、門診統籌藥店等政策落地階段，在“全國統一醫保平臺+醫保飛行檢查”模式下，普通定點藥店、門診統籌藥店、雙通道藥店面臨的檢查會進一步趨嚴，以有效打擊藥店“騙保”行為。
長期以來，部分零售藥店存在使用醫保卡刷非醫保藥的現象，為了增加客流量，留住老顧客，這些藥店往往會將想要購買的非醫保藥品與等價醫保藥來“串換”，以此來用醫保卡結算非醫保藥品的消費金額。
“加強定點醫藥機構協議管理。協議管理是醫保經辦機構規范‘兩定機構’醫藥服務行為、維護醫保基金安全的重要管理措施。” 解決醫保支付藥店的規范化經營問題，加大監管力度亦是本次新政出臺的重點優化工作之一。
按照新政要求：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由人力資源社會保障行政部門、醫療保障行政部門按照各自職責責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于定點醫藥機構的，責令其暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及社會保險基金使用的社會保險服務，直至由社會保險經辦機構解除服務協議；屬于其他社會保險服務機構的，由社會保險經辦機構解除服務協議。對負有責任的領導人員和直接責任人員，有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷其執業資格。
事實上，早在今年4月份，國家醫保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委五部門就聯合印發了《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》，從大數據監管方面著重發力，開展大數據監管試點，劍指“串換藥品”巨額套保等院外市場醫保基金合規監管的嚴峻問題。
7月份，國家醫保局、財政部、國家衛健委、國家中醫藥局又聯合印發了《2023年醫療保障基金飛行檢查工作方案》，并提出通過徹查醫保領域各類違法違規行為，將促進醫藥行業健康有序發展，提升人民群眾看病就醫獲得感；借助后續整改，不斷優化醫療、醫保服務政策，強化經辦機構審核檢查責任，推進醫保信息化、標準化建設，進一步提升醫保基金管理能力。
8月份，2023年全國飛檢行動正式啟動。醫保飛檢的重點檢查范圍為2021年1月1日—2022年12月31日期間醫保基金使用和管理情況，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。
從監管角度而言，連鎖化程度越高越有利于監管。有市場觀點指出，連鎖藥店的統一化管理，將獨立的，分散的藥店聯合起來，形成覆蓋面更廣，規模更大的銷售體系的同時，企業品牌的“自我”監管以及監管向主體追責的方式，能夠更有效地提升監管效能。
根據國家藥監局統計的2022年度數據來看，我國目前的藥店數量持續增長，全國零售藥店總數達到了62.3萬家。連鎖化率亦得到了顯著提升，藥店連鎖化率由2012年的34.6%提升至2022年的57.8%。
其中，百強連鎖銷售規模市場份額占比55.83%，市場顯示出向頭部連鎖品種集中整合的趨勢，從各家零售連鎖上市公司此前公布的財報信息也能體現出，如老百姓、大參林、益豐、國大藥房等連鎖品牌門店總數均已超過萬家的“門檻”，
從市場規模化的方面來看，近年來的連鎖化率增長似乎有所放緩。有數據顯示，國內藥店連鎖化率早在2017年就已達到了50.5%，2021年已經達到了57.2%，相較之下，2022年的連鎖化率僅同比增長了0.6%。此外，與發達國家相比較，例如美國2021年藥店連鎖率就已經達到71.1%，相較之下，我國的藥店連鎖率仍然較低。
整體而言，面對醫藥合規監管和醫保控費的市場考驗，零售終端正在承受著越來越大的市場洗牌壓力。品牌的統一化自管理能夠更好的降低監管成本，提升監管效率，藥店的連鎖化率和規模集中將是大勢所趨。
